Sindrome del piriforme e suo trattamento

La sindrome del piriforme è una forma di sciatalgia causata dalla compressione del nervo sciatico dal muscolo piriforme. Ciò può avvenire tra l’altro, per variazioni anatomiche del decorso del nervo sciatico o dell’anatomia del muscolo piriforme e danno muscolare derivante da trauma, ipertrofia e spasmo.

La diagnosi

La prevalenza della sciatalgia nell’arco della vita nella popolazione è tra il 12 e 27%, con una prevalenza annua del 2.2-19.5%. La sindrome del piriforme rappresenta circa il 6-8% dei casi di sciatalgia.

La diagnosi differenziale deve escludere altre cause di lombalgia, dolore miofasciale gluteo e sciatalgia comprese radiculopatie, stenosi del canale midollare lombare, disfunzione della sacro-iliaca, dolore all’anca, dolore delle faccette articolari e trocanterite .

Il muscolo piriforme origina dalla superficie anteriore del sacro, e dal legamento sacrotuberoso decorre lateralmente attraverso il grande forame sciatico e si inserisce sulla superficie supero-interna del gran trocantere. Agisce come rotatore esterno ad anca estesa, mentre ad anca flessa come abduttore.

Nel 90 % dei casi l’anatomia tradizionale evidenzia un nervo sciatico indiviso che emerge al di sotto del muscolo piriforme. Variazioni includono un nervo diviso che passa attraverso e sotto il muscolo, sopra e sotto ed indiviso che passa attraverso il muscolo.

In molti casi si rileva una fusione del tendine del piriforme con quello del muscolo otturatore interno, prima dell’inserzione; in tali casi la rotazione interna dell’anca potrebbe causare stretching di entrambi i muscoli, causando quindi sciatalgia da impingment (una sorta di conflitto) del piriforme sul nervo sciatico o dolore in sede glutea tendendo un otturatore interno rigido o ispessito.

  • Segni: dolore all’anca e in regione glutea, sciatalgia e, nelle donne, dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale). Il dolore di norma peggiora mantenendo a lungo la postura seduta, come in macchina, o nell’alzarsi da seduti. Molti pazienti nella propria anamnesi riferiscono un trauma al muscolo da caduta o eccessivo stretching durante allenamenti.
  • La valutazione (range di movimento , alterazioni tissutali, forza, sensibilità ) deve prevedere un esame accurato del tratto lombare, pelvi , regione glutea, arti inferiori. Alla palpazione si avverte a volte la presenza di trigger points nel contesto del ventre muscolare ( “punti grilletto”, ossia zone percepibili come noduli che alla palpazione determinano dolore intenso anche in aree limitrofe).

L’operatore si avvale di molti test di evocazione del sintomo attraverso lo stretching del muscolo, la contrazione attiva dello stesso e conseguente compressione del nervo sciatico e la messa in tensione del nervo irritato .

Esami strumentali
  • L’elettromiografia spesso è normale e viene utilizzata per diagnosi differenziale con altre condizioni, come radiculopatie. Se la compressione del nervo perdura da tempo, è possibile che vi sia denervazione nei muscoli innervati dallo sciatico.
  • La TAC può escludere cause di compressione quali tumori , ematomi o ascessi, ma la RMN è preferibile per lo studio del canale spinale e delle radici nervose escludendo radiculopatie o stenosi.
  • La risonanza magnetica pelvica può evidenziare eventuali alterazioni anatomiche così come differenze sui due emilati.
  • La neurografia a risonanza magnetica visualizza i nervi periferici sopprimendo il segnale dei tessuti circostanti.
  • L’ecografia evidenzia i trigger point miofasciali che possono essere visualizzati in un piriforme con aumentato tono a riposo.

Il trattamento riabilitativo

La condizione più comunemente riscontrata nella sindrome è accorciamento del muscolo con aumentato tono a riposo .

Tale pattern può determinare rotazione esterna dell’anca e accorciamento dei muscoli rotatori esterni. Tuttavia alcuni pazienti presentano rotazione interna ed un conseguente piriforme iperallungato. Le bande dolorose che si notano alla palpazione possono essere trattate con tecniche miofasciali, pompage, massaggio trasverso profondo e tecniche di bilanciamento tissutale.

Focus on: L’obiettivo primario del piano riabilitativo è recuperare la lunghezza del muscolo ed il rilassamento dei trigger point, riducendo la forza compressiva sul nervo sciatico.

La terapia deve focalizzarsi sulla stabilizzazione lombosacrale e correzione dei pattern biomeccanici del bacino. Eventualmente è possibile associare mobilizzazione neurodinamica ed un lavoro posturale mirato.

Spesso vengono consigliate autoposture in allungamento ed esercizi globali di mobilizzazione dell’anca, unitamente a suggerimenti di igiene posturale.

E’ possibile avvalersi dell’applicazione di kinesiotaping.

Al trattamento fisioterapico ed osteopatico, in un’ottica multidisciplinare, è possibile associare terapia medica antinfiammatoria (FANS, miorilassanti) e terapia locale infiltrativa (corticosteroidi, anestetico locale).